NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE PROFESSIONNELLE :
ADRESSE E-MAIL :
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE :
INSTITUT D'APPARTENANCE :
NIVEAU D'ÉTUDES :
Etes vous CNRS ou non?
Si vous êtes personnel CNRS indiquez le numéro de votre
circonscription:
Fonction et grade:
NOM, ADRESSE E-MAIL et TÉLÉPHONE DE VOTRE
CORRESPONDANT
DE FORMATION PERMANENTE:
Désirez vous une chambre seule? (dans la limite des
places
disponibles, supplément de 45Euro en aucun cas
pris en charge pour les participants):
Prévoyez-vous de venir accompagné (360 Euro pension
complete
6 jours) ? et combien ?
Précisez les noms des personnes accompagnantes pour lesquelles nous avons également besoin d'un chèque de réservation Hotellière.
Eventuellement , avec qui souhaitez-vous partager
votre
chambre ?
Quelles sont vos motivations?
AVIS ET NOM DU CHEF DE SERVICE OU DU DIRECTEUR DU
DÉPARTEMENT
:
VISA DU CORRESPONDANT DE FORMATION :
A envoyer à elena@obs-nice.fr et
rose.hollande@obs-nice.fr
par e-mail
ainsi que par courrier Elena Lega Observatoire
de la Côte d'Azur, B.P. 4229, 06304 Nice cedex 4
avec le chèque de 90 Euro à l'ordre de l'IGESA.